GONZALO CASINO / @gonzalocasino / gcasino@escepticemia.com / www.escepticemia.com
Sobre la prevenció mal entesa i algunes desmesures de la medicina
Sobrediagnòstic, sobredefinició, sobredetecció, sobrevenda, sobretractament (overdiagnosis, overdefinition, overdetection, overselling, overtreatment) són paraules creades recentment a les que podem afegir la de sobreprevenció. Guarden entre si estretes relacions i en el seu conjunt posen en relleu una certa manera d’entendre i de practicar una medicina d’alts volts tècnics i teòrics que acaba per perdre de vista al pacient i acaba per ocasionar més perjudici que benefici, o gairebé. L’últim toc d’atenció sobre aquest tipus de desmesures ha recaigut sobre l’anàlisi sanguínia del PSA (antigen prostàtic específic). Malgrat la seva popularitat per a la detecció precoç del càncer de pròstata, el més freqüent entre els homes, aquest test ja era molt qüestionat. Fins i tot el seu descobridor, Richard Ablin, va abominar públicament fa vuit anys de l’ús d’aquesta prova per al cribatge del càncer de pròstata, a la qual va qualificar en el New York Times com “un costós desastre per a la salut pública”. Un quart de segle després que fos autoritzada per la FDA, un assaig clínic li ha donat el remat final al test del PSA en mostrar que augmenta la detecció del càncer però no redueix la seva mortalitat.
La principal raó per la qual es qüestiona aquesta prova és el potencial perjudici derivat de la sobredetecció (ansietat) i el consegüent sobretractament (incontinència urinària i sexual, principalment). Aquests danys col·laterals podrien estar justificats si la detecció precoç millorés la supervivència i, per tant, el balanç global de beneficis i perjudicis fos positiu. L’assaig clínic publicat el passat 6 de març a JAMA ha analitzat en el Regne Unit la mortalitat per càncer de pròstata en dos grups aleatoritzats d’homes de 50-69 anys: 189.000 assignats al grup d’intervenció i 219.000 al grup control. Als primers se’ls va convidar a participar en el cribatge i el 36% va acceptar sotmetre’s a un test de PSA; als del grup control, no se’ls va oferir aquesta possibilitat, però si algun va sol·licitar la prova pel seu compte també se li va realitzar. Després de 10 anys de seguiment, els resultats mostren que el percentatge de diagnòstics va ser major en el grup d’intervenció que en el de control (4,3% enfront de 3,6%). No obstant això, la mortalitat va ser pràcticament idèntica: 0,30 per 1.000 persones/any enfront de 0,31.
Aquest assaig es suma a dos més que mostren similars conclusions, i és a més el que inclou major nombre de participants. Cap d’ells és perfecte i queda per saber quin seria el benefici en termes de supervivència a més llarg termini, entre altres coses. Però el que sí que posen de manifest és que el test del PSA no és una bona prova de cribatge. El seu principal problema és la falta d’especificitat, ja que el nivell de PSA pot augmentar per infeccions urinàries o simplement per l’habitual creixement de la pròstata amb l’edat (hiperplàsia benigna de la pròstata), entre altres causes. A més, el perjudici que pot ocasionar aquesta prova no és menyspreable, per la qual cosa, una vegada informats, molts homes podrien preferir renunciar al benefici del cribatge per no assumir els seus riscos. No obstant això, difícilment es poden prendre bones decisions quan la meitat dels metges creu erròniament que diagnosticar més casos implica salvar més vides i sobrevalora el benefici del cribatge. La clau és sospesar adequadament els beneficis i riscos de les intervencions mèdiques. Però per a això s’han de complir tres condicions: tenir les millors dades sobre els seus efectes, conèixer el seu grau de certesa i comunicar aquesta informació amb claredat al pacient. Molts dels excessos de la prevenció són en bona mesura conseqüència d’un dèficit en alguna d’aquestes tres condicions.
———————————–
Autor
Gonzalo Casino és periodista científic, doctor en medicina i professor de periodisme a la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Ha estat coordinador de les pàgines de salut del diari El País durant una dècada i director editorial d’Edicions Doyma / Elsevier. Publica el bloc Escepticemia des de 1999.
———————————–
Columna patrocinada per IntraMed i la Fundació Dr. Antoni Esteve
