Tractaments sense proves

GONZALO CASINO / @gonzalocasino / gcasino@escepticemia.com / www.escepticemia.com

Fa temps que se sospita que hi ha molts tractaments que s’estan usant sense proves de qualitat que funcionin, encara que realment no es coneix bé la gravetat del problema. Alguns estudis han apuntat que podria afectar més del 75% dels tractaments de tota mena, no sols fàrmacs. Però un estudi publicat enguany ha confirmat que és molt més greu: més de 9 de cada 10 intervencions de salut no estan sostingudes per proves d’alta qualitat o de certesa alta. I el que és pitjor: els danys d’aquests tractaments es mesuren molt més rarament que els beneficis, tan sols en la tercera part dels casos.

Els resultats d’aquest estudi, liderat per Jeremy Howick i amb autors de tant prestigi com John Ioannidis, són preocupants. Per a usar un tractament és essencial que metges i pacients sàpiguen fins a quin punt es coneixen els seus efectes, i estar raonablement segurs que els beneficis superen als danys. El que ocorre amb bona part dels tractaments, segons aquest estudi, és que no se sap amb certesa si funcionen ni s’han mesurat els seus possibles danys.

Fins fa poc no existia una definició clara i consensuada de l’evidència d’alta qualitat. En alguns estudis s’usava una escala de sis punts o s’acceptava com a bona evidència la dels assajos clínics. Però a partir de 2001 es va començar a desenvolupar i implantar un sistema, el GRADE, que estableix de manera transparent quatre nivells de certesa de l’evidència: alta, moderada, baixa i molt baixa. Encara que aquest sistema ha estat considerat per alguns crítics com a massa exigent, ja ha estat adoptat per més 100 organitzacions científiques i sanitàries de tot el món, incloent Cochrane i l’Organització Mundial de la Salut.

L’estudi de l’equip de Howick ha analitzat una gran mostra aleatòria de totes les revisions Cochrane publicades des del 2008, quan es va introduir el sistema GRADE en aquestes revisions. De les 1567 revisions analitzades, 158 (10,1%) tenien algun desenllaç amb evidència de qualitat alta; 106 (6,8%) tenien a més resultats significatius, i només 87 (5,6%) havien estat a més considerades efectives pels revisors.

A part d’aquestes, els autors van trobar 31 revisions (2%) amb proves d’alta qualitat en algun desenllaç que no era el principal. Així doncs, de les 1567 revisions analitzades, el nivell més alt de certesa d’algun desenllaç era alt en 189 (12,1%). En les restants revisions, el grau més elevat de certesa d’algun desenllaç era moderat en 472 (30,1%), baix en 533 (34%) i molt baix en 373 (23,8%). Pel que respecta als efectes adversos, només van ser quantificats en 577 (36,8%) revisions.

En la mostra hi ha intervencions de tota mena, encara que més de la meitat de les analitzades eren farmacològiques (52,3%). La resta eren psicològiques o conductuals (15,8%), exercici (3,6%),  dieta 4%), quirúrgiques (6,4%), teràpies alternatives (2,4%), teràpies manuals (2,4%) o d’un altre tipus (12,6%). Segons els autors, aquestes “dramàtiques” dades mostren que, al marge de les limitacions de l’estudi, no hi ha bona evidència sobre els beneficis o danys de les intervencions més habituals.

Tots els estudis tenen limitacions i és important que altres estudis tractin de superar-les. En aquest cas, que aclareixin, per exemple, fins a quin punt les revisions Cochrane són fiables i representatives del conjunt de les intervencions de salut, i si el sistema GRADE és massa exigent, i en aquest cas hauria de perfeccionar-se. Quant a la falta d’informació sobre els perjudicis de les intervencions, queda bastant per fer per a millorar la recerca i la divulgació de la cultura del risc, entesa com el balanç entre beneficis i danys.

Autor
Gonzalo Casino és periodista científic, doctor en medicina i professor de periodisme a la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Ha estat coordinador de les pàgines de salut del diari El País durant una dècada i director editorial d’Edicions Doyma / Elsevier. Publica el bloc Escepticemia des de 1999.

———————————–

Columna patrocinada per la Fundació Dr. Antoni Esteve en col·laboració amb IntraMed.